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Una riflessione su come funzionava la sanità prima della sua istituzione, e su come oggi l’Italia si rapporta al resto del mondo. Ecco perché è importante – E’ passato tutto abbastanza sotto silenzio. Qualche appuntamento, per lo più per addetti ai lavori, ma molto in sordina. Eppure, francamente, l’anniversario dei quaranta anni dall’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale meritava qualcosa di più. Forse non una celebrazione, visto che comunque la sanità nel nostro paese ondeggia tra eccellenze e scandali, tra successi e crisi, tra modelli innovativi e inefficienze clamorose. Ma almeno una riflessione anche tra i cittadini, forse questo compagno di strada da quaranta anni se lo meritava. Anche per discuterlo, anche per criticarlo. Invece è prevalsa una sorta di pudore istituzionale.

Ho aspettato queste settimane per scrivere questo pezzo. Ho atteso per vedere se qualche inserto o qualche speciale televisivo prendesse l’iniziativa di rompere il silenzio. Nessun cenno, come le cose scontate: come le cose che in fondo non contano poi molto. E allora rompiamo il ghiaccio di questo silenzio.

Era il 23 dicembre 1978 quando il Parlamento votò, a larghissima maggioranza, la Legge n. 833 “Istituzione del Servizio Sanitario nazionale“. La legge arrivava al termine di un anno grandioso e terribile nella storia della nostra Repubblica. Un anno davvero pazzesco. L’Italia, come scriveva il Censis in un Rapporto sullo stato del nostro Paese, “galleggia sulla crisi“. Allora come oggi, verrebbe da dire. La crisi è anche politica: l’ennesima crisi di governo si era consumata nei primi mesi dell’anno e si stava risolvendo in un governo (il quarto guidato da Andreotti) che avrebbe rappresentato la conclusione di una fase di grande riavvicinamento tra Democrazia Cristiana e Partito Comunista. Una fase storica che era stata definita “Compromesso storico” e della quale lo statista democristiano Aldo Moro era stato uno dei massimi fautori. Proprio il giorno in cui era previsto il voto di fiducia del nuovo governo, il 16 marzo, Aldo Moro venne rapito dalle Brigate Rosse e la sua scorta venne trucidata in via Fani. Cominciò così il IV Governo Andreotti: governo al quale votò la fiducia anche il Partito Comunista. Un governo che nacque sotto il segno dell’emergenza e che sarebbe durato poco più di un anno. Cossiga, Ministro dell’interno dimissionario dopo il ritrovamento del cadavere di Moro; Prodi per la prima volta ad un Ministero. Tina Anselmi (partigiana e sindacalista) Ministro della sanità.

Quel 1978 fu un anno importante per la sanità. Il 13 maggio venne approvata la legge n. 180 “Accertamenti e trattamenti sanitari e obbligatori”. Conosciuta come “Legge Basaglia”, questa legge quadro impose la chiusura dei manicomi e dettò regole per il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale e pubblici. Fino al 2017, l’Italia era l’unico paese a aver abolito gli ospedali psichiatrici.
Dieci giorni dopo, il 22 maggio, venne approvata anche la legge 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”. Abortire non è più un reato penale, gli aborti clandestini non mettono più a repentaglio la salute delle donne. La legge 194 venne confermata con un referendum il 17 maggio 1971, in un dibattito culturale e politico che ha segnato il clima del nostro Paese. Due quesiti erano presenti sulle schede referendarie: uno dei Radicali e uno del Movimento per la vita. Due mondi che ancora oggi non hanno trovato, su questo tema, una convergenza di idee.

In questo quadro istituzionale, vide la luce anche la legge istitutiva del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Una legge che dava piena attuazione al primo comma dell’articolo 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela al salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti“. L’articolo 1 della Legge 833 è quasi una continuazione, chiarendo il modo con il quale questi diritti verranno garantiti, ovvero “[… ]mediante il Servizio Sanitario Nazionale”. I due testi normativi, separati da oltre trenta anni, sembrano scritti dalla stessa penna.

Ma cosa è un Sistema Sanitario Nazionale?
La gestione dell’assistenza è affidata a “modelli” di gestione. La salute dei cittadini può essere gestita mediante delle assicurazioni: si paga un premio e si ottengono servizi e garanzie commisurate a quanto versato. Il Servizio Sanitario Nazionale funziona diversamente. Lo spiegano benissimo i funzionari inglesi (i veri padri del Servizio Sanitario Nazionale) in un volantino che spiega alla popolazione l’avvio del National Health System inglese. Era il 1948. “Il TUO Servizio Sanitario Nazionale inizierà il 5 luglio” dice il volantino. “Ti fornirà tutte le cure mediche, dentali e ostetriche. Chiunque – ricco o povero, uomo, donna o bambino – potrà utilizzarlo in tutto o in parte. Non ci sono spese, salvo poche eccezioni. Non servono assicurazioni. Ma non è “carità”. Lo hai già pagato, per lo più con le tue tasse e ti solleverà da preoccupazioni economiche in caso di malattia”. Ecco elencate le caratteristiche del Servizio Sanitario Nazionale: è gratuito (o quasi…); è universale, perché tutti i cittadini possono accedervi senza distinzione di alcun tipo; viene finanziato con le tasse; libera da preoccupazioni economiche in caso di malattia.

Ma in Italia, come era la situazione prima dell’istituzione della Legge 833?

Se ci affidiamo al cinema, grottesca. L’epoca della Commedia all’italiana aveva sfornato alcuni capolavori. Un film del 1969, il Medico della Mutua – con il mitico dott. Tersilli interpretato da un magistrale Alberto Sordi – li aveva riassunti in maniera perfetta. Ma alcuni cameo erano presenti in altri film cult: dal Prof. Sassaroli di Amici Miei (1975) alle disavventure di Fantozzi (film degli anni Ottanta, ma libro scritto alla metà degli anni Settanta). Le cose sono in realtà variegate: l’Università è all’avanguardia e sforna grandi medici e ci sono eccellenze assolute. Come il CTO di Firenze: ospedale costruito dall’INAIL, alla cui realizzazione contribuiscono uno dei più grandi architetti dell’epoca (Spadolini) e uno dei migliori ortopedici d’Italia (Scaglietti). Solo che la sanità non era per tutti. C’erano le mutue: che erano assicurazioni sociali alle quali aderivano volontariamente o obbligatoriamente i cittadini (in genere in base alla propria condizione lavorativa). Come tutte le assicurazioni, le mutue erano il “terzo pagante” e pagavano sulla base del “premio” corrisposto dal cittadino. La salute era di fatto un diritto dei lavoratori, perché solo l’appartenenza a tale categoria offriva l’opportunità dell’assistenza sanitaria. Alla vigilia della Legge 833, erano 100 enti mutualistici maggiori e oltre 1000 minori. Ognuno offriva garanzie e servizi diversi.

E dunque sono passati quaranta anni. Sono passati tra riforme legate alla necessità di garantire la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale in termini economici: ticket, tagli e tetti di spesa sono le “tre T” che hanno caratterizzato e condizionato la politica sanitaria negli anni Novanta del secolo scorso. Sono passati tra punte di eccellenza assolute e scandali, tra gestioni avvedute e accorte e episodi di corruzione e di bassezze inconcepibili: le formiche nel letto di un paziente, ampiamente messo in luce da servizi televisivi, è solo l’ultimo esempio di questo scempio. Eppure, la storia del nostro Servizio Sanitario è anche una storia di successo. Se guardiamo alle classifiche internazionali, l’Italia figura stabilmente ai primi posti in termini di efficienza ed efficacia. L’ultimo rapporto di Bloomberg (settembre 2018) ci colloca al quarto posto al mondo: la Germania è al 45° posto, gli USA addirittura al 54°.
Le classifiche, in questi contesti, sono certamente opinabili perché dipendono dagli indicatori che si scelgono. C’è però un dato che dovrebbe darci qualche elemento di riflessione. Nel 1978, la speranza di vita alla nascita di un cittadino in Italia e negli Stati Uniti erano sostanzialmente uguali, tutte attorno ai 73 anni. Nel 2015, le cose sono migliorate per tutti: il dato americano è cresciuto fino a 78,74 anni. In Italia, però, la crescita è quasi raddoppiata ed è oggi assestata a 83,74 anni. E inoltre, il nostro Sistema Sanitario costa meno come percentuale procapite.

Classifiche internazionali dei servizi sanitari, ma l’Italia come è messa? L’analisi di Gimbe

Rimangono le grandi differenze tra nord e sud: la riforma costituzionale del Titolo V della Costituzione ha spostato sulle regioni le scelte organizzative e gestionali e questo ha finito per aumentare il divario tra regioni virtuose (tra queste la Toscana) e quelle che versano in gravi difficoltà operative. E per una strana distorsione (che gli addetti ai lavori hanno imparato a conoscere non come un paradosso, ma come una sorta di conferma), le regioni che danno servizi peggiori sono anche quelle che spendono di più.

Insomma, luci e ombre. Il Servizio Sanitario Nazionale è spesso stato oggetto di attacchi diretti (troppo costoso, troppo inefficiente) e ne è stato talvolta proposto un superamento con l’introduzione di un modello di mercato nel quale il privato viene giudicato un esempio di buona gestione. Privato che viene spesso posto come un’alternativa e che invece potrebbe – in ottica di sussidarietà – costituire un alleato prezioso per la tutela della salute collettiva.

Il silenzio di questi giorni è però più rumoroso di ogni attacco diretto. E’ il silenzio di chi considera scontato quanto ottenuto dal 1978 ad oggi: ricevere cure efficaci in emergenza urgenza, non dover pagare l’assistenza ricevuta durante un ricovero o in caso di un intervento chirurgico. Lo diamo per scontato ma non lo è. E come per tutte le cose che diamo per scontato, rischiamo di perderle – magari per accorgersi solo dopo di quanto fossero importanti.

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale è un presidio di democrazia. Uno degli ultimi in questo benedetto Paese. Da cittadini, ricordiamocelo: chiediamo agli amministratori di attuare politiche gestionali serie e orientate all’efficienza, all’equità e alla sostenibilità; chiediamo anche ai politici di esprimere il loro pensiero sulla gestione della salute: facciamolo in particolare quando verranno a chiedere il nostro voto. Ricordiamocelo anche come operatori del Servizio Sanitario Nazionale: chi opera nella sanità ha il privilegio e l’onere di dare il meglio, nello spirito di servitore dei cittadini.

Non diamolo per scontato.

 

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Claudio Carpini (Firenze, 1965), laureato in storia medievale con una tesi sugli insediamenti crociati in Terrasanta, ha completato la propria formazione studiando a Pisa, Bologna e Palermo, dove ha conseguito il dottorato di ricerca in storia medievale. La curiosità e gli interessi di ricerca lo hanno spesso portato ad approfondire temi di storia del Baltico, argomento sul quale ha pubblicato numerosi saggi, in particolare per quanto riguarda la formazione dello stato lituano all’inizio del Novecento. Si occupa di storia e cultura locale, coordinando alcuni progetti culturali legati al recupero e alla valorizzazione della memoria collettiva di alcune comunità mugellane.

1 COMMENTO

  1. Ottimo articolo.
    Molto esaustivo.
    Ci sarebbero da fare molte riflessioni, mi limito a poca roba.
    1978 è stato l’anno della legge sull’aborto. Qualche scellerato vorrebbe rivederla (da sempre, ma di recente la discussione si è riaccesa). La legge serviva per “portare” negli ospedali una pratica che veniva praticata clandestinamente. Venivano usati metodi a dir poco pericolosi per la salute delle donne (ragazze per lo più) che vi ricorrevano. Aver normato questo servizio ha sicuramente migliorato il metodo di intervento e salvato (sembra un paradosso) molte vite, le vite di quelle ragazze che morivano di infezione o emorragia, e ha reso un po’ più dignità alle ragazze che subivano questo intervento.
    La costituzione del SSN è stata una grande conquista del popolo italiano tutto. Si legge che fu votata a larga maggioranza dal Parlamento. Uno dei pochi casi in cui maggioranza ed opposizione, nella storia del nostro paese, lavorarono insieme. Alla luce della situazione politica attuale, chissà se dovessero votarla ora, se maggioranza ed opposizione riuscissero a mettersi d’accordo anche solo sul nome.
    Comunque, fu ed è ancora una conquista che dobbiamo rivendicare e tenerci ben stretta, anche dopo 40 anni . Il SSN italiano, pur avendo alcune lacune dovute soprattutto ai continui tagli che i governi che si son via via succeduti hanno sempre fatto, garantisce le cure per tutti i cittadini sul territorio nazionale (come, ricorda anche il giornalista prevede la Nostra Meravigliosa Costituzione). In alcuni stati questo diritto non esiste. Nei “grandiosi” USA se non si ha una assicurazione più che buona le cure se le sognano. Da noi, qualsiasi cura o terapia viene erogata in forma di diritto alla salute. Purtroppo per causa dei tagli esistono quegli “odiosi” ticket, ma bisogna anche dire che tra pagare un ticket e pagarsi tutta la cura c’è una notevole differenza.
    Ripeto, ci sarebbero molte riflessioni da fare. L’ultima su cui vorrei portare attenzione: il SSN non è un ente che si autofinanzia. Il SSN è in piedi perché è pagato da tutti i cittadini che pagano le tasse. Come tutti i servizi statali dal SSN alla asfaltatura delle strade passando per le scuole e così via. In Italia, si sa, abbiamo il più alto tasso di evasione fiscale Europea.
    Chi evade le tasse, oltre a non contribuire a mantenere questi servizi, ne usufruisce come chi le tasse le paga regolarmente. È bene ricordarcelo sempre, questo.
    Chi evade le tasse, chi pensa che sarebbe meglio il sistema americano, chi non fa nulla per difendere il SSN rifletta un po’ su quello che potrebbe perdere.

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